編者按 1984年12月3日，位于印度博帕爾市的美國(guó)聯(lián)合碳化物公司農(nóng)藥廠發(fā)生毒氣泄漏事故。據(jù)國(guó)際聚氨酯協(xié)會(huì)異氰酸酯分會(huì)提供的數(shù)據(jù)，事故共造成6495人死亡、12.5萬人中毒、5萬人終身受害、20多萬人永久殘疾。這起人類歷史上最嚴(yán)重的工業(yè)事故，到今年已發(fā)生整40年。那團(tuán)致命的毒霧永遠(yuǎn)籠罩著博帕爾，也籠罩在每個(gè)化工從業(yè)者的心中。

這起事故暴露出企業(yè)在安全管理方面的種種錯(cuò)誤。作為化工從業(yè)者，要把別人的事故當(dāng)成自己的事故，把過去的事故當(dāng)成今天的事故。為此，自今日起，本報(bào)與中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)聯(lián)合開設(shè)《博帕爾事故40周年警示錄》欄目，陸續(xù)刊登博帕爾農(nóng)藥廠毒氣泄漏事故警示系列文章，從作業(yè)許可管理、報(bào)警管理、設(shè)備完好性管理、本質(zhì)安全設(shè)計(jì)、應(yīng)急管理等方面詳細(xì)總結(jié)事故經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以期幫助化工從業(yè)者在面臨裝置操作偏離設(shè)計(jì)工況時(shí)、忽略長(zhǎng)期出現(xiàn)的故障問題時(shí)、為了節(jié)省成本而犧牲安全時(shí)，能夠作出正確的安全決策。

博帕爾事故發(fā)生的一個(gè)非常重要的原因，是維修人員在沖洗異氰酸甲酯（MIC）貯罐管線過濾器時(shí)，沒有按公司規(guī)定的作業(yè)許可要求，在管線上安裝盲板，僅僅關(guān)閉閥門以期實(shí)現(xiàn)隔離。在用水沖洗過濾器的過程中，由于閥門腐蝕內(nèi)漏，導(dǎo)致水進(jìn)入MIC貯罐中，與MIC發(fā)生放熱反應(yīng)。貯罐內(nèi)的溫度和壓力升高，防爆膜破裂，安全閥打開，大量MIC泄漏到環(huán)境中，最終釀成災(zāi)難性后果。

博帕爾事故后果慘痛、教訓(xùn)深刻，但40年過去了，類似的以關(guān)閥門代替盲板引發(fā)的事故在國(guó)內(nèi)危化品企業(yè)仍時(shí)有發(fā)生。這讓我們不得不反思，《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB 30871-2022）中有關(guān)盲板抽堵作業(yè)的要求是否都在企業(yè)有效執(zhí)行？

從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，近幾年，超2/3的事故發(fā)生在作業(yè)環(huán)節(jié)，包括特殊作業(yè)和檢維修作業(yè)，而類似博帕爾事故以關(guān)閉閥門代替盲板進(jìn)行隔離導(dǎo)致的事故也不在少數(shù)。

這些事故的發(fā)生，反映出部分作業(yè)人員對(duì)以關(guān)閉閥門代替加裝盲板的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，存在應(yīng)付僥幸心理，也反映出部分企業(yè)作業(yè)許可制度不完善、不健全。之所以不能簡(jiǎn)單地采用關(guān)閉閥門作為隔斷措施，因?yàn)檫@種方式往往不可靠。

一是無論何種閥門，其原理都是依靠驅(qū)動(dòng)或自動(dòng)機(jī)構(gòu)使啟閉件作升降、滑移、旋擺或回轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，從而改變其流道面積的大小以實(shí)現(xiàn)其控制功能。而依靠機(jī)械原理的門芯是很難關(guān)閉嚴(yán)密的，因此閥門的失效概率相當(dāng)高。而當(dāng)介質(zhì)中存在雜質(zhì)時(shí)，極易卡住閥芯，造成內(nèi)漏。如果是腐蝕性介質(zhì)，因閥芯腐蝕，也會(huì)造成內(nèi)漏。即便沒有雜質(zhì)或腐蝕，如果發(fā)生閥芯受力不平衡等情況，也會(huì)造成內(nèi)漏。而閥門安裝在管線上，操作員是無法從外觀上確認(rèn)閥門是否存在內(nèi)部泄漏，是否真正實(shí)現(xiàn)了可靠的隔離。

二是閥門關(guān)閉后如果遇到其他人員誤操作使閥門意外開啟，也會(huì)導(dǎo)致隔離失效，引起的后果將不堪設(shè)想。2020年11月2日，中石化北海液化天然氣有限責(zé)任公司在實(shí)施二期工程項(xiàng)目貧富液裝車工程施工時(shí)發(fā)生著火事故，事故造成7人死亡、2人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失2029.30萬元。造成這起事故的直接原因，是在施工過程中，隔離閥門開啟，低壓外輸匯管中的LNG從切割開的管口中噴出，LNG霧化氣團(tuán)與空氣的混合氣體遇到可能的點(diǎn)火能量發(fā)生燃燒。按照相關(guān)規(guī)定，該作業(yè)屬于特級(jí)用火作業(yè)，應(yīng)進(jìn)行可靠封堵隔離。實(shí)際作業(yè)過程中卻采用儀表邏輯關(guān)閉閥門的隔離方式，未采用物理隔離方式，從而出現(xiàn)操作中隔離失效導(dǎo)致事故發(fā)生。

《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB 30871-2022）明確規(guī)定：“與受限空間連通的可能危及安全作業(yè)的管道應(yīng)采用插入盲板或拆除一段管道進(jìn)行隔絕”“不應(yīng)以水封或僅關(guān)閉閥門代替盲板作為隔斷措施”。為了強(qiáng)化采用盲板進(jìn)行有效隔離這一措施，2024年印發(fā)的《化工企業(yè)生產(chǎn)過程異常工況安全處置準(zhǔn)則（試行）》中再次明確要求，要防止能量意外釋放，嚴(yán)禁以水封或關(guān)閉閥門代替加裝盲板。企業(yè)必須對(duì)此高度重視，嚴(yán)格作業(yè)許可管理，防控設(shè)備隔離不當(dāng)而引發(fā)事故。

一是要全面辨識(shí)所開展作業(yè)的設(shè)備與外界相連的所有可能性。

一臺(tái)設(shè)備尤其是塔、釜、罐等容器的外連管線復(fù)雜，因此，不能僅依靠個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)或現(xiàn)場(chǎng)排查，來判定需要加裝盲板的管線。一定要預(yù)先根據(jù)設(shè)備的P&ID圖，分析可能與其他設(shè)備相連的所有管線，標(biāo)注所有加裝盲板的位置，并將這些管線需要加的盲板列表，列出所有信息，如涉及的?；贰⒐軓?、壓力等級(jí)等，防止在辨識(shí)時(shí)漏掉某一管線，造成漏加盲板。

筆者曾參加雙氧水企業(yè)專家指導(dǎo)服務(wù)，發(fā)現(xiàn)多家企業(yè)在更換白土床氧化鋁時(shí)，沒有將白土床所涉及的多條管線同時(shí)加盲板。某企業(yè)未對(duì)3個(gè)白土床相連的氣相管線加堵盲板，在對(duì)更換氧化鋁的白土床進(jìn)行蒸汽吹掃時(shí)，導(dǎo)致蒸汽從氣相管線竄入正在運(yùn)行的其他白土床內(nèi)，而隨工作液在系統(tǒng)中循環(huán)，導(dǎo)致萃取塔運(yùn)行異常。

二是規(guī)范盲板抽堵作業(yè)許可程序。

盲板抽堵作業(yè)許可不僅僅是一張?jiān)S可證，還包括P&ID圖、盲板列表等資料。在盲板抽堵作業(yè)前，還應(yīng)依據(jù)盲板抽堵的需要，預(yù)先繪制盲板位置圖，對(duì)盲板進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào)，并設(shè)專人統(tǒng)一指揮作業(yè)。要按盲板位置圖進(jìn)行盲板抽堵作業(yè)，并對(duì)每個(gè)盲板進(jìn)行標(biāo)識(shí)，標(biāo)牌編號(hào)應(yīng)與盲板位置圖上的盲板編號(hào)一致，逐一確認(rèn)并做好記錄。
    建議在大檢修時(shí)，系統(tǒng)全流程所有涉及盲板抽堵、能量隔離等關(guān)鍵性作業(yè)，實(shí)施盲板“司令”負(fù)責(zé)制，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌盲板相關(guān)工作和上下游協(xié)調(diào)工作，專人負(fù)責(zé)、責(zé)任到人。對(duì)于工藝盲板、安全盲板要分別編制臺(tái)賬進(jìn)行管理。

三是強(qiáng)化作業(yè)許可執(zhí)行過程中的風(fēng)險(xiǎn)管控。
    加裝盲板是設(shè)備隔離的有效措施，而盲板抽堵作業(yè)自身也是作業(yè)許可之一。盲板抽堵作業(yè)的同時(shí)，還涉及其他檢維修、特殊作業(yè)等同步開展，而作業(yè)許可風(fēng)險(xiǎn)管控不到位，在近幾年較大事故中占了一半以上。

一方面，部分企業(yè)在作業(yè)許可審批環(huán)節(jié)存在諸多漏洞。如審批手續(xù)簡(jiǎn)化，缺乏對(duì)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的全面評(píng)估，未嚴(yán)格按照規(guī)定要求作業(yè)人員制定詳細(xì)的作業(yè)計(jì)劃、安全措施等，導(dǎo)致審批通過的作業(yè)許可可能存在較大風(fēng)險(xiǎn)隱患。

另一方面，即使企業(yè)制定了完善的作業(yè)許可管理制度，但在實(shí)際執(zhí)行過程中往往大打折扣。例如，有的作業(yè)人員未獲得有效許可，就擅自開展作業(yè)；或者在作業(yè)過程中未嚴(yán)格按照許可規(guī)定的條件、程序和要求執(zhí)行，使得各項(xiàng)安全措施無法有效落實(shí)。

因此，要強(qiáng)化作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并采取有效措施。作業(yè)前，要采用工作安全分析（JSA）等分析方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，識(shí)別出潛在的危險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果制定相應(yīng)控制措施，必要時(shí)編制安全工作方案。

四是要不斷強(qiáng)化員工的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。

除了制度方面的種種因素，許多作業(yè)人員對(duì)作業(yè)的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，缺乏必要的安全意識(shí)，存在僥幸心理，認(rèn)為事故不會(huì)發(fā)生在自己身上。這種麻痹大意的心態(tài)，使得員工在作業(yè)過程中忽視安全規(guī)定，不嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。上述案例四就反映出部分作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，沒有從以往的事故案例中汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

總之，我們應(yīng)當(dāng)從博帕爾事故中充分汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，建立長(zhǎng)效管理機(jī)制，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，開展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，發(fā)現(xiàn)存在的問題和短板，深入剖析原因，不斷總結(jié)提升，從非常規(guī)作業(yè)前、中、后各環(huán)節(jié)全流程管控，多舉措夯實(shí)安全責(zé)任，確保作業(yè)安全，預(yù)防各類事故發(fā)生。
    （作者系中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)專家）