博帕爾事故最初的觸發(fā)點(diǎn)是由于管道上的閥門腐蝕內(nèi)漏，過濾器的沖洗水進(jìn)入異氰酸甲酯（MIC）儲(chǔ)罐，發(fā)生放熱反應(yīng)，造成儲(chǔ)罐超壓泄放。而按照原設(shè)計(jì)，有以下數(shù)道保護(hù)層。

第一道是要求對(duì)儲(chǔ)罐內(nèi)的MIC進(jìn)行冷凍儲(chǔ)存，當(dāng)溫度超過11℃時(shí)，就應(yīng)該報(bào)警。

第二道是當(dāng)發(fā)生較小泄漏時(shí)，泄漏的氣體先經(jīng)過洗滌器吸收。

第三道是少量未被洗滌吸收的氣體再進(jìn)入火炬，在進(jìn)入大氣之前被焚燒掉。

第四道是噴淋水系統(tǒng)，當(dāng)MIC泄漏后噴出水幕阻止MIC擴(kuò)散。

但遺憾的是，這四道保護(hù)層沒有一道處于投用狀況，或者是保護(hù)層設(shè)計(jì)就不能滿足事故狀態(tài)下的要求。

因?yàn)榻档统杀镜囊蛩?，企業(yè)停掉了第一道保護(hù)層——冷凍系統(tǒng)，儲(chǔ)罐的實(shí)際操作溫度基本上在15℃左右，而報(bào)警溫度被設(shè)定在20℃。

企業(yè)在設(shè)計(jì)上沒有考慮極端的最大泄漏量，在失控的同時(shí)，操作員啟動(dòng)了第二道保護(hù)層——洗滌系統(tǒng)，但洗滌器只能處置排放量為90kg/h的MIC蒸氣。而在事故發(fā)生時(shí)，MIC的排放量大約是設(shè)計(jì)處理流量的200倍。

第三道保護(hù)層——火炬系統(tǒng)，在事故發(fā)生時(shí)正處于維修狀況，與工藝系統(tǒng)分開，而企業(yè)卻未采取應(yīng)急措施。

雖然操作工啟動(dòng)了第四道保護(hù)層——噴淋水系統(tǒng)，但設(shè)計(jì)的水最高只能噴到離地面15m處，而泄漏的MIC蒸氣從火炬頭噴出，離地面達(dá)到了50m的高度。

盡管博帕爾事故已過去40年了，40年來國(guó)內(nèi)?；菲髽I(yè)本質(zhì)安全設(shè)計(jì)水平、安全管理水平有了很大的提升，但一些企業(yè)未汲取事故教訓(xùn)，仍有類似的安全設(shè)施缺失或失效而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全事故。

作為裝置安全運(yùn)行的保護(hù)層，安全設(shè)施是在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中用于預(yù)防、控制、減少與消除事故影響采用的設(shè)備、設(shè)施、裝備及其他技術(shù)措施?！吨腥A人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十六條要求：“安全設(shè)備的設(shè)計(jì)、制造、安裝、使用、檢測(cè)、維修、改造和報(bào)廢，應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須對(duì)安全設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)，并定期檢測(cè)，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位不得關(guān)閉、破壞直接關(guān)系生產(chǎn)安全的監(jiān)控、報(bào)警、防護(hù)、救生設(shè)備、設(shè)施，或者篡改、隱瞞、銷毀其相關(guān)數(shù)據(jù)、信息。”不按照標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)、安裝或使用安全設(shè)備，停用安全設(shè)施，屬于違法情形，要受到相應(yīng)的法律處罰。

40年過去了，今天再回首博帕爾事故，我們應(yīng)該如何從中反思，又如何保證現(xiàn)場(chǎng)安全設(shè)施符合標(biāo)準(zhǔn)要求，避免或減少事故呢？

一是抓好本質(zhì)安全設(shè)計(jì)。設(shè)計(jì)是源頭，是裝置安全運(yùn)行的前提。目前，國(guó)內(nèi)仍有個(gè)別設(shè)計(jì)單位標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)不足，出現(xiàn)設(shè)計(jì)圖紙不符合標(biāo)準(zhǔn)要求的情況；個(gè)別企業(yè)自行設(shè)計(jì)，造成現(xiàn)場(chǎng)安全設(shè)施缺失不達(dá)標(biāo)。因此，企業(yè)要按照《危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)建設(shè)項(xiàng)目安全風(fēng)險(xiǎn)防控指南（試行）》（應(yīng)急〔2022〕52號(hào)）的要求，選擇有資質(zhì)的滿足要求的設(shè)計(jì)機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格按照相關(guān)設(shè)計(jì)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)開展設(shè)計(jì)，更重要的是要基于裝置運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)，設(shè)置足夠的保護(hù)層，以確保裝置在運(yùn)行出現(xiàn)異?；驑O端最大泄漏的情況下，能通過緊急切斷、緊急泄壓、緊急處置等應(yīng)急措施，預(yù)防事故發(fā)生，或?qū)⑹鹿屎蠊刂圃谧钚∮绊憽?/p>

二是重視建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”。建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”是安全生產(chǎn)的重要事前保障措施，是本質(zhì)安全措施，可從源頭上消除事故隱患。所有新建、改建、擴(kuò)建的建設(shè)項(xiàng)目，從可行性研究至竣工驗(yàn)收、投入生產(chǎn)和使用，都必須嚴(yán)格按照建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施與主體工程同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工、同時(shí)投入生產(chǎn)和使用的要求進(jìn)行建設(shè)與管理，建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位等相關(guān)方應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)設(shè)計(jì)文件進(jìn)行施工、建造、監(jiān)理和驗(yàn)收，確保安全設(shè)施設(shè)計(jì)的有效實(shí)施。

三是抓好設(shè)備設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)。企業(yè)要建立安全設(shè)施管理制度，明確各類安全設(shè)施的管理職責(zé)，針對(duì)各類安全設(shè)施明確具體的管理（如檢查、檢修）要求。建立相應(yīng)的安全設(shè)施臺(tái)賬，定期開展檢查和維護(hù)保養(yǎng)。把裝置內(nèi)的安全設(shè)施編入設(shè)備檢維修計(jì)劃，定期檢維修。要開展預(yù)防性維護(hù)，強(qiáng)化安全設(shè)施的檢測(cè)、檢驗(yàn)；開展日常檢查，監(jiān)控安全設(shè)施運(yùn)行狀況，防止失效，或故障搶修造成停用。

四是保障安全設(shè)施在用、備用。在企業(yè)檢查經(jīng)常能發(fā)現(xiàn)，關(guān)閉壓力管道或壓力容器安全閥的入口閥門，關(guān)閉儲(chǔ)罐緊急切斷閥的氣源閥，停用氣體檢測(cè)設(shè)施等。博帕爾事故警示我們，不得隨意拆除、挪用或棄置不用安全設(shè)施，不能隨意摘除聯(lián)鎖；因檢維修拆除的，在檢修時(shí)應(yīng)做好預(yù)案，采取應(yīng)急措施，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，檢維修完畢后應(yīng)立即復(fù)原。

五是抓好設(shè)備設(shè)施變更管理。2023年9月7日，內(nèi)蒙古一家煤化工企業(yè)發(fā)生重大高壓氣體泄漏事故，造成10人死亡、3人受傷。事故原因之一就是壓力管道日常維護(hù)保養(yǎng)嚴(yán)重缺失，擅自改變粗合成氣主管道壓力變送器位置；主管線與放空火炬管線連通處及就地壓力表、遠(yuǎn)傳壓力變送器引壓短節(jié)管嚴(yán)重堵塞，未按規(guī)定及時(shí)清理、檢查并記錄。裝置現(xiàn)場(chǎng)安全設(shè)施的變更，要嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)的變更程序，必須開展安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，規(guī)范設(shè)計(jì)，防控變更帶來的風(fēng)險(xiǎn)，而不是圖一時(shí)方便，隨意改動(dòng)，埋下禍根。

?；菲髽I(yè)的設(shè)備設(shè)施長(zhǎng)期在復(fù)雜環(huán)境中使用，若管理不善，極有可能導(dǎo)致設(shè)備故障、裝置停車，甚至發(fā)生泄漏、著火、爆炸事故。我們應(yīng)吸取博帕爾事故的教訓(xùn)，總結(jié)設(shè)備管理的不足，確保設(shè)備能夠正常、可靠運(yùn)行。