據(jù)武邑縣應(yīng)急管理局通報，2025年5月30日18時30分左右，武邑縣一化工企業(yè)車間發(fā)生煮洗釜爆炸，造成5人死亡、2人受傷。雖然通報沒有點出企業(yè)名稱，但因為發(fā)生事故的設(shè)備是煮洗釜，結(jié)合武邑縣有數(shù)家硝化棉生產(chǎn)企業(yè)，事故企業(yè)應(yīng)該是硝化棉生產(chǎn)企業(yè)。

看到這則事故消息，筆者第一感覺就是有些熟悉，其中的關(guān)鍵詞便是：煮洗釜。類似這樣未汲取同行業(yè)事故教訓(xùn)，連續(xù)發(fā)生同類事故的情況，之前也有。為什么業(yè)內(nèi)企業(yè)不能有效汲取事故教訓(xùn)？為什么不能杜絕同類事故繼續(xù)發(fā)生？不得不讓人反思。在對事故原因調(diào)查的同時，應(yīng)急管理部、行業(yè)協(xié)會都對事故在工藝技術(shù)、裝置等方面暴露出的缺陷進(jìn)行了分析，對行業(yè)如何提升自動化水平、提升本質(zhì)安全水平，提出了明確的要求。但一些企業(yè)并未汲取事故教訓(xùn)，沒有落實提升改造的要求。

就氯乙烯行業(yè)來說，河北盛華“11·28”事故發(fā)生后，直接淘汰了多級氣柜，并明確要求對氣柜的壓力、柜位進(jìn)行監(jiān)測報警，并要求對氣柜壓力、柜位過高或過低設(shè)置2oo3聯(lián)鎖動作。但6年多過去了，還有少數(shù)企業(yè)抱著僥幸的心理沒有落實改造，即便是2023年開展了氯乙烯行業(yè)專項指導(dǎo)，還是有企業(yè)以沒有標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求、整改難度大為由，拖延不改造。

而就硝化棉行業(yè)來說，在天津港“8·12”事故發(fā)生后，中國化學(xué)品安全協(xié)會受應(yīng)急管理部委托對硝化棉生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)情況及裝置風(fēng)險進(jìn)行了調(diào)研，并組織編寫了《工業(yè)用硝化纖維素安全技術(shù)規(guī)范》（T/CCSAS 002-2018），提出了煮洗釜設(shè)計應(yīng)符合以下要求：新建裝置應(yīng)按照《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)危險化學(xué)品建設(shè)項目安全設(shè)計管理的通知》設(shè)置自動化控制；煮洗釜應(yīng)設(shè)有溫度、壓力控制和超限報警裝置；煮洗釜應(yīng)設(shè)置獨立的兩套液位監(jiān)測或觀察裝置(如液位計、窺視鏡等),并應(yīng)設(shè)置爆破片和安全閥。其實，2018年發(fā)布的這個團(tuán)標(biāo)，對硝化棉生產(chǎn)過程的自動化控制要求只能說是最基本的要求，但就是這個基本要求，企業(yè)還沒有完全落實。雪飛化工“5·9”事故便是暴露出企業(yè)未設(shè)置低液位報警，未設(shè)置液位、溫度報警與停止蒸汽聯(lián)鎖，無全自動化控制措施。今年已立項將這個團(tuán)標(biāo)轉(zhuǎn)為行標(biāo)《硝化纖維素生產(chǎn)企業(yè)安全管理規(guī)范》，但在《規(guī)范》的初稿中，還是沒有充分汲取事故教訓(xùn)，沒有提出設(shè)置防低液位、自動補(bǔ)水等要求，防范煮洗釜的爆炸風(fēng)險。

相信企業(yè)主要負(fù)責(zé)人都參加過對典型事故案例的剖析培訓(xùn)，也會在很多場合聽到“要汲取事故教訓(xùn)”，但又有多少企業(yè)真正將別人的事故當(dāng)成自己的事故，對照事故調(diào)查報告中指出的事故直接原因、間接原因（尤其是因工藝、裝置的缺失或缺陷引發(fā)的事故），剖析自己的企業(yè)，而自發(fā)地完善安全工藝、技術(shù)、安全設(shè)施，提升本質(zhì)安全水平，防控事故同類事故發(fā)生呢？

在此，就如何汲取事故教訓(xùn)，防范同類事故的發(fā)生，談?wù)勛约旱南敕ǎ┐蠹覅⒖肌?/p>

第一，要主動作為，把別人的事故當(dāng)成自己的事故。

筆者曾與一些公司交流過，這些公司的工藝、裝置在滿足最基本的合規(guī)性要求的前提下，更多是分析企業(yè)以及同行業(yè)曾經(jīng)發(fā)生過的事故或事件暴露出的工程技術(shù)缺失或缺陷，主動改造提升，而不是現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范是否有要求。

但仍有很多企業(yè)停留在標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范是否有要求，如果沒有要求，即便發(fā)生事故，也會覺得事故是偶然的，不會發(fā)生在本企業(yè)?；蛘呒幢阒劳袠I(yè)事故暴露的工藝技術(shù)、裝置的缺失，也了解已啟動標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的制修訂工作，但在標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范沒有頒布前，還是持觀望態(tài)度，甚至標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布了，還沒有正式實施前，仍抱有能拖一天就是一天的僥幸心態(tài)。抱著這樣心態(tài)的企業(yè)又如何能汲取事故教訓(xùn)呢？

不管是針對以上所舉兩類事故對各自行業(yè)提出的技術(shù)要求，或是對事故不斷的雙氧水生產(chǎn)企業(yè)提出的改造提升，還是高危工藝的自動化改造要求，都是基于風(fēng)險而來，但又有多少企業(yè)主動作為、主動提升呢？其實，這種能拖一天是一天的心態(tài)，就是最大的事故隱患。

第二，要基于事故暴露出的工藝、技術(shù)層面的缺失或缺陷，充分評估自己企業(yè)的裝置是否存在相似問題，彌補(bǔ)缺失或缺陷。

一是通過重新開展反應(yīng)安全風(fēng)險評估，全面了解反應(yīng)熱風(fēng)險，測試反應(yīng)過程中可能產(chǎn)生的副產(chǎn)品、雜質(zhì)、產(chǎn)品等熱穩(wěn)定性，防控?zé)岱纸怙L(fēng)險。二是要通過HAZOP、LOPA分析，評估現(xiàn)有的安全措施能否滿足要求，要針對事故暴露出的工藝、技術(shù)層面的缺失或缺陷，增加相應(yīng)的安全措施。三是要開展功能安全儀表評估，評估現(xiàn)有安全儀表系統(tǒng)能否滿足要求。

第三，要基于風(fēng)險提升裝置本質(zhì)安全水平。

保障生產(chǎn)裝置安全運行不僅僅是合規(guī)，而是要基于風(fēng)險。可能同行業(yè)事故暴露出的安全問題在自己的企業(yè)不存在，但通過以上的工藝危害評估，可能會暴露出在工藝設(shè)計時或者現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范沒有考慮到的風(fēng)險。尤其是近些年來，新工藝、新裝置不斷應(yīng)用，雖然在應(yīng)用前都已有工藝包，經(jīng)過了安全可靠性論證，也經(jīng)過了正規(guī)設(shè)計，但在裝置運行中仍會暴露出一些預(yù)先沒有認(rèn)知的風(fēng)險，或者安全措施的缺失或缺陷，這都需要采取有效的措施來防控風(fēng)險。

第四，要主動作為推動完善行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。

一個行業(yè)要想發(fā)展與安全兼顧，需要科研、設(shè)計、企業(yè)、相關(guān)方等共同努力。既要從事故中汲取教訓(xùn)，更要基于運行中暴露的風(fēng)險，從工藝、設(shè)計等方面開展全面的合作，找出防控同類事故發(fā)生的有效措施，推動相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的修訂或制訂，或先形成行業(yè)共同遵守的準(zhǔn)則或團(tuán)標(biāo)，推動行業(yè)提升本質(zhì)安全水平。

最后，筆者對事故的“四不放過”原則進(jìn)行了一點修改，供大家參考，即事故原因未調(diào)查清楚不放過、事故工程技術(shù)原因未分析清楚不放過、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范未制修訂不放過、企業(yè)未落實提升改造不放過。

中國化學(xué)品安全協(xié)會總工程師 程長進(jìn)